DEFINICJE

Administrator Danych Osobowych (Administrator lub ADO): Biblioteka Publiczna im. Jana Pawła II w Dzielnicy Rembertów m.st. Warszawy, ul. Gawędziarzy 8, 04-401 Warszawa.

Dane osobowe: wszystkie informacje o osobie fizycznej, zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania poprzez jeden bądź kilka szczególnych czynników określających fizyczną, fizjologiczną, genetyczną, psychiczną, ekonomiczną, kulturową lub społeczną tożsamość osoby fizycznej, w tym wizerunek, nagranie głosu, dane kontaktowe, dane o lokalizacji, informacje zawarte w korespondencji, informacje gromadzone za pośrednictwem sprzętu rejestrującego lub innej podobnej technologii.

RODO: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 7 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

Osoba, której dane dotyczą: każda osoba fizyczna, której dane osobowe przetwarzane są przez Administratora Danych, np. osoba odwiedzająca siedzibę Administratora lub kierująca do niego zapytanie w formie e-maila.

PRZETWARZANIE DANYCH PRZEZ ADMINISTRATORA

W związku z prowadzoną przez siebie działalnością Administrator zbiera i przetwarza dane osobowe zgodnie z właściwymi przepisami, w tym w szczególności zgodnie z zasadami przetwarzania danych osobowych określonymi w RODO.

Administrator zapewnia przejrzystość przetwarzania danych, w szczególności informuje o przetwarzaniu danych w momencie ich zbierania, w tym o celu i podstawie prawnej przetwarzania. Administrator dba o to, by dane były zbierane tylko w zakresie niezbędnym do wskazanego celu i przetwarzane tylko przez okres, w jakim jest to konieczne.

Przetwarzając dane, Administrator zapewnia ich bezpieczeństwo i poufność oraz dostęp do informacji o tym przetwarzaniu dla osób, których dane dotyczą. W przypadku, gdyby pomimo stosowanych środków bezpieczeństwa, doszło do naruszenia ochrony danych osobowych (np. „wycieku” danych lub ich utraty), Administrator informuje o takim zdarzeniu osoby, których dane dotyczą – w sposób zgodny z przepisami.

KONTAKT Z ADMINISTRATOREM DANYCH

Kontakt z Administratorem jest możliwy poprzez adres e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. lub adres korespondencyjny: Biblioteka Publiczna im. Jana Pawła II w Dzielnicy Rembertów m.st. Warszawy, ul. Gawędziarzy 8, 04-401 Warszawa. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się poprzez adres e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

BEZPIECZEŃSTWO DANYCH OSOBOWYCH

W celu zapewnienia integralności i poufności danych Administrator wdrożył procedury umożliwiające dostęp do danych osobowych jedynie osobom upoważnionym i jedynie w zakresie, w jakim jest to niezbędne ze względu na wykonywane przez nich zadania. Administrator wprowadził rozwiązania organizacyjne i techniczne w celu zapewnienia, że wszystkie operacje na danych osobowych przeprowadzane w systemach teleinformatycznych są rejestrowane i dokonywane tylko przez osoby uprawnione.

Administrator podejmuje ponadto wszelkie niezbędne działania, by inne podmioty współpracujące dawały gwarancję stosowania odpowiednich środków bezpieczeństwa w każdym przypadku, gdy przetwarzają dane osobowe na zlecenie Administratora.

Administrator prowadzi na bieżąco analizę ryzyka i monitoruje adekwatność stosowanych zabezpieczeń danych do identyfikowanych zagrożeń. W razie konieczności Administrator wdraża dodatkowe środki służące zwiększeniu bezpieczeństwa danych.

CELE ORAZ PODSTAWY PRAWNE PRZETWARZANIA DANYCH PRZEZ ADMINISTRATORA

Korespondencja e-mailowa oraz tradycyjna

W przypadku kierowania do Administratora drogą e-mailową lub tradycyjną korespondencji niezwiązanej z usługami świadczonymi na rzecz nadawcy lub inną zawartą z nim umową, dane osobowe zawarte w tej korespondencji są przetwarzane wyłącznie w celu komunikacji i załatwienia sprawy, której dotyczy ta korespondencja.

Będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz wykonywaniem przez Administratora zadań realizowanych w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e RODO).

Administrator przetwarza jedynie dane osobowe adekwatne dla sprawy, której dotyczy korespondencja. Całość korespondencji jest przechowywana w sposób zapewniający bezpieczeństwo zawartych w niej danych osobowych oraz innych informacji i ujawniana jedynie osobom upoważnionym.

Kontakt telefoniczny

W przypadku kontaktowania się z Administratorem drogą telefoniczną, w sprawach niezwiązanych z zawartą umową lub świadczonymi usługami, możemy żądać podania danych osobowych tylko wówczas, gdy będzie to niezbędne do obsługi sprawy, której dotyczy kontakt. Podstawą przetwarzania jest w takim przypadku zgoda osoby, której dane dotyczą (art. 6 ust. 1 lit a RODO), w celu załatwienia zgłoszonej sprawy związanej z prowadzoną działalnością.

Rejestracja w Bibliotece / Udostępnianie materiałów bibliotecznych

Biblioteka przetwarza w związku z ciążącymi na niej obowiązkami prawnymi, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, w następujących celach udostępnianie i ochrona zbiorów bibliotecznych, opracowywania statystyk dotyczących działalności Biblioteki, zapewnienia bezpieczeństwa sieci i systemów informatycznych Biblioteki, dochodzenie ewentualnych roszczeń prawnych oraz zawiadamianie właściwych organów w razie podejrzenia popełnienia wykroczenia lub przestępstwa, a w zakresie danych podanych fakultatywnie – zgoda osoby, której dane dotyczą (art. 6 ust. 1 lit a RODO).

Monitoring wizyjny 

W celu zapewnienia bezpieczeństwa osób i mienia Administrator stosuje monitoring wizyjny. Monitoring wizyjny obejmuje obszar siedziby głównej Biblioteki przy ul. Gawędziarzy 8. Przez obszar objęty monitoringiem wizyjnym rozumie się: 

-      parter w budynku Biblioteki i obszar przed wejściem obejmujący Wrzutnię książek (widok na ulicę), 

-      cały parter – hall wraz z wejściem do pomieszczeń znajdujących się na parterze;

-      I piętro: antresola

-      tylne wyjście z Biblioteki i wejście do piwnicy;

-      garaż: wjazd i wejście/wyjście.

Kamery monitoringu wizyjnego rejestrują wizerunek osób, przebywających w Bibliotece w zasięgu kamer, w tym wizerunek pracowników/współpracowników. Rejestracji i zapisowi danych na nośniku podlega tylko obraz (bez dźwięku). 

Państwa dane osobowe w postaci wizerunku, rejestrowanego w ramach monitoringu wizyjnego przetwarzane są w związku z obowiązkiem prawnym, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, wynikającym z art. 222 Kodeksu pracy – w odniesieniu do pracowników i współpracowników, w związku z wykonywaniem zadań w interesie publicznym, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. e RODO – w odniesieniu do pozostałych osób przebywających na terenie Biblioteki w celu zapewnienia ochrony osób i mienia znajdujących się w siedzibie ADO, poprzez wykrywanie i reagowanie na niepożądane lub niezgodne z prawem zdarzenia w pomieszczeniach i w otoczeniu siedziby oraz ustalenie sprawcy takich zdarzeń 
i dochodzenie ewentualnych roszczeń prawnych, oraz w celu zapewnienia ochrony tajemnicy informacji.

Rekrutacja

W ramach procesów rekrutacyjnych Administrator oczekuje przekazywania danych osobowych (np. w CV lub życiorysie) jedynie w zakresie określonym w przepisach prawa pracy. W związku z tym nie należy przekazywać informacji w szerszym zakresie. W razie, gdy przesłane aplikacje będą zawierać tego rodzaju dodatkowe dane, Administrator uzna, że kandydat wyraża zgodę na ich przetwarzanie w celu rekrutacyjnym.

Dane osobowe kandydatów są przetwarzane w celu:

  1. przeprowadzenia procesu rekrutacji, na podstawie uprawnienia pracodawcy wynikającego z art. 22 kodeksu pracy i w zakresie: imienia i nazwiska, imion rodziców, daty urodzenia, miejsca zamieszkania, adresu do korespondencji, wykształcenia i przebiegu dotychczasowego zatrudnienia. Podstawą przetwarzania wyżej wymienionych danych osobowych jest obowiązek prawny (art. 6 ust. 1 pkt c) RODO),
  2. w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji, na podstawie Pani/Pana zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, tj. danych osobowych innych niż wskazane w punkcie powyżej, przekazanych w CV, formularzu, liście motywacyjnym i innych dokumentach. Podstawą przetwarzania jest ww. zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a) RODO),
  3. w celu przeprowadzenia przyszłych procesów rekrutacyjnych, na podstawie Pani/Pana zgody na przetwarzane danych osobowych przekazanych w CV, formularzu, liście motywacyjnym i innych dokumentach. Podstawą przetwarzania jest ta zgoda (art. 6 ust. 1 lit a RODO).

Wizerunek

Administrator przetwarza dane osobowe, w postaci wizerunku osób biorących udział w wydarzeniach organizowanych przez Bibliotekę, zgodnie z udzieloną zgodą, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, w celu promocyjno-informacyjnym, związanym z działalnością prowadzoną przez Administratora, w zw. z art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych. 

Media społecznościowe

Administrator przetwarza dane osobowe osób, które polubiły jego profile społecznościowe prowadzone w ramach popularnych portali (np. Facebook, Instagram, YouTube, inne). Dane są przetwarzane w celu umożliwienia prowadzenia i bieżącego zarządzania profilami Biblioteki, w tym w celu komunikowania się ze społecznością oraz organizowaniem wydarzeń lub konkursów, na zasadach określonych funkcjonalnościami poszczególnych mediów społecznościowych oraz ich regulaminami. Dane członków społeczności są przetwarzane także w celach statystycznych i analitycznych oraz mogą być przetwarzane w celu dochodzenia roszczeń i obrony przed roszczeniami. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda (art. 6 ust. 1 lit a RODO).

Przekazywanie informacji o działalności Biblioteki

Państwa dane osobowe w postaci imienia i nazwiska, adresu e-mail są przetwarzane w celach związanych z działalnością statutową Biblioteki, a także promocją działalności oraz prowadzeniem polityki informacyjnej Biblioteki na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO.

Zbieranie danych w związku z działalnością Biblioteki

W związku z prowadzoną działalnością Administrator zbiera dane osobowe także w innych przypadkach – np. podczas spotkań i uroczystości branżowych, w związku z wysyłaniem i rozpoznawaniem zapytań ofertowych czy poprzez wymianę wizytówek – w celach związanych z nawiązywaniem i utrzymywaniem kontaktów służbowych. Podstawą prawną przetwarzania jest wykonywanie przez Administratora zadania realizowanego w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit e RODO), polegającego na tworzeniu sieci kontaktów w związku z prowadzoną działalnością oraz na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

W związku ze współpracą Administratora z innymi podmiotami, Administrator przetwarza dane kontaktowe osób wskazanych jako kontakty w relacji z Administratorem, np. osób odpowiedzialnych po stronie klienta czy kontrahenta za wykonywanie umowy z Administratorem. Administrator przetwarza dane kontaktowe takich osób w celu bieżącej komunikacji z instytucjami partnerskimi czy współpracującymi oraz podtrzymania kontaktów z nimi. Podstawą prawną przetwarzania jest wykonywanie przez Administratora zadania realizowanego w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit e RODO), polegającego na komunikacji z przedstawicielami innego podmiotu.

Dane osobowe zebrane w takich przypadkach przetwarzane są wyłącznie w celu dla jakiego zostały zebrane, a Administrator zapewnia ich odpowiednią ochronę.

ODBIORCY DANYCH

Dostęp do Państwa danych osobowych będą posiadali upoważnieni pracownicy Administratora Danych Osobowych. 

W związku z prowadzeniem działalności wymagającej przetwarzania danych osobowych, są one ujawniane zewnętrznym podmiotom, z którymi Biblioteka ma podpisaną umowę powierzenia przetwarzania danych osobowych, w tym w szczególności instytucjom partnerskim, dostawcom odpowiedzialnym za dostarczanie i obsługę systemów informatycznych i sprzętu, podmiotom świadczącym usługi prawne. W uzasadnionych przypadkach mogą zostać przekazane instytucji nadzorującej.

Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania danych na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa.

Administrator zastrzega sobie prawo ujawnienia wybranych informacji dotyczących osoby, której dane dotyczą, właściwym organom bądź osobom trzecim, które zgłoszą żądanie udzielenia takich informacji, w oparciu o odpowiednią podstawę prawną oraz zgodnie z przepisami obowiązującego prawa.

PRZEKAZYWANIE DANYCH POZA EUROPEJSKI OBSZAR GOSPODARCZY

Poziom ochrony danych osobowych poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (w skrócie: EOG) różni się od zapewnianego przez prawo europejskie. Z tego powodu Administrator przekazuje dane osobowe poza EOG tylko wtedy, gdy jest to konieczne i z zapewnieniem odpowiedniego stopnia ochrony. Administrator informuje o zamiarze przekazania danych osobowych poza EOG na etapie ich zbierania.

Odbiorcami danych osobowych w postaci wizerunku będą podmioty korzystające z materiałów promocyjnych i marketingowych, zawierających te dane osobowe, osoby odwiedzające stronę internetową i portale społecznościowe Administratora. Administrator nie przekazuje danych poza teren Europejskiego Obszaru Gospodarczego, z zastrzeżeniem ponadnarodowego charakteru przepływu danych w sytuacji, gdy przekazywanie tych danych następuje w na podstawie Rozdziału V RODO, m.in. standardowych klauzul ochrony danych, czy decyzji Komisji Europejskiej stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony np. w oparciu o Ramy ochrony danych UE-USA (EU-US Data Privacy Framework), w związku z korzystaniem z usług podmiotów zaufanych – monopolistów (m.in. Microsoft, Apple, Meta, Twitter, Google LLC., TikTok).

OKRES PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Okres przetwarzania danych przez Administratora zależy od rodzaju świadczonej usługi i celu przetwarzania. Okres przetwarzania danych może także wynikać z przepisów prawa, gdy stanowią one podstawę przetwarzania. Jeśli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, dane przetwarzane są do czasu jej wycofania. W przypadku, gdy podstawę przetwarzania stanowi niezbędność do zawarcia i wykonania umowy, dane będą przetwarzane do momentu jej rozwiązania lub zgodnie z przepisami dotyczącymi postępowania z dokumentacją oraz przechowywania dokumentów.

Okres przetwarzania danych może być przedłużony w przypadku, gdy przetwarzanie jest niezbędne do ustalenia, dochodzenia lub obrony przed ewentualnymi roszczeniami, a po tym okresie, jedynie w przypadku i w zakresie, w jakim będą wymagać tego przepisy prawa. Po upływie okresu przetwarzania dane są nieodwracalnie usuwane lub zanonimizowane.

UPRAWNIENIA ZWIĄZANE Z PRZETWARZANIEM DANYCH OSOBOWYCH

W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługują Państwu następujące prawa: 

  1. prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, 
  2. prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, 
  3. prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej, 
  4. prawo do ograniczenia przetwarzania danych, 
  5. prawo do przenoszenia swoich danych, 
  6. jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody – prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie,
  7. wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych – jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.

OGÓLNE ZASADY REALIZACJI PRAW Z RODO W BIBLIOTECE

Informacje dotyczące realizacji praw osób, których dane dotyczą są ogólnodostępne tj.: wywieszone na tablicach informacyjnych, zamieszczone na stronie internetowej, dostępne w punktach obsługi czytelników.

Informacje udzielane są na piśmie lub w formie elektronicznej. W szczególnych przypadkach, jeżeli osoba, której dane dotyczą, tego zażąda, informacji można udzielić ustnie, o ile innymi sposobami potwierdzi się tożsamość osoby, której dane dotyczą (np. poprzez uzyskanie wglądu do dokumentu potwierdzającego tożsamość).

Biblioteka dokłada wszelkich starań, aby przekazywane informacje były sformułowane w zwięzłej, przejrzystej, zrozumiałej i łatwo dostępnej formie, jasnym i prostym językiem, dostosowanym do możliwości percepcyjnych odbiorcy.

Sposoby komunikacji w sprawie wniosków z art. 15-21 RODO. Biblioteka jest zobowiązana zapewnić, aby dane osobowe nie zostały ujawnione osobom nieupoważnionym. Osoba, której dane dotyczą ma możliwość realizacji swoich praw, np. poprzez skierowanie żądania do Administratora w formie wniosku (wzór poniżej):

  1. listem poleconym za potwierdzeniem odbioru, 
  2. w drodze teletransmisji danych, zgodnie z procedurami ochrony danych podczas transmisji (np. E-PUAP),
  3. osobiście za potwierdzeniem odbioru,
  4. w inny sposób określony przepisami prawa lub umową. 

Aby nie dopuścić do naruszenia praw lub wolności spowodowanej naruszeniem bezpieczeństwa danych osobowych ADO nie będzie realizować żadnych uprawnień wynikających z art. 15-21 RODO w rozmowie telefonicznej. Jeżeli Biblioteka będzie miała uzasadnione wątpliwości co do tożsamości osoby składającej wniosek z zakresu art. 15-21 RODO, może zażądać dodatkowych informacji ułatwiających identyfikację wnioskodawcy.

W przypadku praw realizowanych na wniosek osoby, której dane dotyczą, jeżeli istnieją uzasadnione wątpliwości co do tożsamości tej osoby fizycznej składającej żądanie można wymagać dodatkowych informacji niezbędnych do potwierdzenia tożsamości tej osoby.

Jeżeli cele, w których przetwarzane są dane osobowe, nie wymagają lub już nie wymagają zidentyfikowania osoby, której dane dotyczą, nie ma obowiązku zachowania, uzyskania ani przetworzenia dodatkowych informacji w celu zidentyfikowania tej osoby wyłącznie po to, by zastosować się do żądania wynikającego z realizacji praw. Gdy można wykazać, że nie jest się w stanie zidentyfikować osoby, której dane dotyczą, w miarę możliwości informuje się ją o tym. W takich przypadkach prawo, o którego realizację ta osoba występuje nie ma zastosowania, chyba że w celu wykonania prawa dostarczy dodatkowych informacji pozwalających ją zidentyfikować.

Sposób i terminy praw realizowanych na wniosek z art. 15-21 RODO

Zgłoszenie żądania następuje pisemnie w formie wniosku (wzór poniżej) w zakresie przysługujących praw osobie fizycznej. Zgodnie z przepisami RODO, Administrator bez zbędnej zwłoki, ale nie dłużej niż w ciągu miesiąca od otrzymania żądania, udziela informacji o działaniach podjętych w związku z żądaniem.

Wszystkie wnioski w zakresie przysługujących praw osobie fizycznej danych osobowych przekazywane są do ADO, który w porozumieniu z IOD, rozpatruje wniosek pod kątem spełnienia wymagań formalnych. W szczególności sprawdza czy wniosek zawiera: 

  1. dane wnioskodawcy,
  2. wskazanie kategorii żądania,
  3. cel przetwarzania danych osobowych z których osoba chce się wypisać.

Jeśli wniosek nie zawiera któregoś z powyżej wskazanych elementów, wnioskodawcę wzywa się do uzupełnienia wniosku. 

Jeżeli Biblioteka nie podejmie się działań w związku z żądaniem osoby, której dane dotyczą, to najpóźniej w terminie miesiąca od otrzymania żądania, poinformuje ją o powodach niepodjęcia działań oraz o możliwości wniesienia skargi do organu nadzorczego oraz skorzystania ze środków ochrony prawnej przed sądem. 

W razie potrzeby termin ten można przedłużyć o kolejny miesiąc z uwagi na skomplikowany charakter żądania lub liczbę żądań. W takim przypadku jednak w terminie miesiąca od otrzymania żądania informuje się osobę, której dane dotyczą o takim przedłużeniu terminu, z podaniem przyczyn opóźnienia. Jeżeli osoba, której dane dotyczą, przekazała swoje żądanie elektronicznie, w miarę możliwości informacje także są przekazywane elektronicznie, chyba że osoba ta zażąda innej formy. 

Opłaty

Na mocy art. 13 i art. 14 RODO oraz na mocy art. 15-21 i art. 34 RODO wszelkie informacje oraz komunikacja i działania podejmowane w związku z realizacją praw osób są wolne od opłat. Jeżeli jednak można wykazać i udokumentować, iż żądania osoby, której dane dotyczą, są ewidentnie nieuzasadnione lub nadmierne, w szczególności ze względu na swój ustawiczny charakter, można pobrać rozsądną opłatę za udzielenie informacji albo odmówić podjęcia działań w związku z żądaniem. Przy wyliczeniu wysokości opłaty uwzględnia się administracyjne koszty udzielenia informacji, prowadzenia komunikacji lub podjęcia żądanych działań. Obowiązek wykazania, że żądanie ma ewidentnie nieuzasadniony lub nadmierny charakter spoczywa na Bibliotece.

 

  

Wzór wniosku w zakresie praw osób, których dane dotyczą

 

Wniosek o udostępnienie* / modyfikację /** ……………………………………………..………….. 

danych osobowych

 

1. Wniosek do: Biblioteka Publiczna im. Jana Pawła II w Dzielnicy Rembertów m.st. Warszawy, ul. Gawędziarzy 8, 04-401 Warszawa, zwanej dalej Administratorem.

 

2. Wnioskodawca ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko i adres korespondencyjny wnioskodawcy)

 

3.  Wnoszę o *:

 

a) podanie informacji dotyczących moich danych osobowych (określić zakres żądanych informacji)

………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………

b) sprostowania nieaktualnych danych w zakresie: 

dane przed zmianą:

………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………

dane po zmianie: …………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………

c) inne żądanie

…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………

 

5. Odpowiedź na wniosek proszę*:

- przesłać na adres podany w niniejszym wniosku/ inny adres               

……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………

przesłać elektronicznie na adres e-mail ……………………………………………………………………………..

 

 

 

……………………………………………

data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy

 

 

 

 

 

 

*proszę zaznaczyć właściwe

** inne żądanie -proszę wpisać jakie